Ο αυτεπάγγελτος έλεγχος εμπειρογνωμόνων σε μονάδα φροντίδας παιδιών με αναπηρία στην Περιφέρεια Κεντρικής Μακεδονίας, μετά τον θανάσιμο τραυματισμό περιθαλπόμενου, αποκάλυψε σοβαρές ανεπάρκειες στη λειτουργία της δομής, αλλά και ένα δεύτερο περιστατικό θανάτου που η διοίκηση της μονάδας το κράτησε στο σκοτάδι και δεν το ανέφερε στις αρμόδιες αρχές, όπως έχει την υποχρέωση.
Συγκεκριμένα, η εν λόγω δομή μπήκε στο μικροσκόπιο μικτού κλιμακίου επιθεωρητών της Εθνικής Αρχής Διαφάνειας (ΕΑΔ) και ιατρών και κοινωνικής λειτουργού, κατά το διάστημα από τον Ιανουάριο του 2022 έως τον Νοέμβριο του 2022 μετά από περιστατικό σοβαρού τραυματισμού περιθαλπόμενου τον Νοέμβριο του 2021 και μετέπειτα θανάτου του στο νοσοκομείο, όπου νοσηλευόταν.
Αναφορικά με τις σχετικές ενέργειες της Διοίκησης για την απόδοση ευθυνών για το περιστατικό, διαπιστώθηκε η εκπρόθεσμη παραπομπή υπαλλήλου ενώπιον του Πειθαρχικού Συμβουλίου. Η υπόθεση διερευνάται από τον εισαγγελέα στο πλαίσιο προκαταρκτικής εξέτασης.
Το κλιμάκιο διαπίστωσε ότι τον Δεκέμβριο του 2021, έναν μήνα μετά το πρώτο περιστατικό, συμβάν μεταξύ περιθαλπομένων είχε ως αποτέλεσμα τον σοβαρό τραυματισμό ενός εξ αυτών και τη νοσηλεία του επί ένα μήνα σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Μετά την έξοδό του από τη ΜΕΘ, ο περιθαλπόμενος επέστρεψε στην δομή όπου σε δύο ημέρες απεβίωσε. Σε ανακοίνωση της ΕΑΔ τονίζεται ότι εγείρονται αμφιβολίες ως προς τη διαχείριση του περιστατικού, το οποίο δεν αναφέρθηκε στο κλιμάκιο ελέγχου παρότι ο περιθαλπόμενος κατέληξε πέντε ημέρες πριν την επίσκεψη του μικτού κλιμακίου. Επίσης, δεν έγινε γνωστοποίηση του συμβάντος και του θανάτου του περιθαλπομένου στις αρμόδιες Αρχές όπως ορίζεται στις κείμενες διατάξεις.
Κατά τον επιτόπιο έλεγχο, το κλιμάκιο διαπίστωσε επίσης ότι:
- Δεν υφίσταται Οργανισμός Λειτουργίας του ελεγχόμενου φορέα με συνέπεια τη δυσπραγία και αναποτελεσματικότητα σε όλα τα επίπεδα.
- Στην ελεγχόμενη δομή προβλέπεται η εισαγωγή ανηλίκων με πολλαπλές αναπηρίες και η παραμονή τους έως το 25ο έτος της ηλικίας τους. Ωστόσο, φιλοξενούνται 81 περιθαλπόμενοι, εκ των οποίων ανήλικοι είναι μόλις οι εννέα.
- Διαβιούν ανήλικοι με ενήλικες χωρίς πρόβλεψη χωροταξικού διαχωρισμού και ιδιαίτερης αντιμετώπισης. Διαπιστώθηκε μεγάλος αριθμός διαβιούντων στους θαλάμους
- Στην εν λόγω δομή εισάγονται, με αποφάσεις εισαγγελικών Αρχών, και άτομα με διαταραχές αυτιστικού φάσματος. Ιδιαίτερα σε αυτές τις περιπτώσεις, επιβάλλεται η παροχή ειδικών προγραμμάτων ειδικών θεραπειών, Λογοθεραπείας και Ειδικής Διαπαιδαγώγησης, τα οποία απουσιάζουν.
- Οι περιπτώσεις αναδοχής και υιοθεσίας περιθαλπομένων είναι ελάχιστες.
- Οι κύριες ανεπάρκειες της δομής εντοπίζονται στην έλλειψη ανθρώπινων πόρων και στην απουσία συστηματικής και εξειδικευμένης εκπαίδευσης του προσωπικού. Υφίστανται πάγιες και σοβαρές ελλείψεις σε προσωπικό ειδικοτήτων και ιδιαίτερα σε προσωπικό φροντίδας, που σε συνδυασμό με τη σοβαρότητα και πολυπλοκότητα της κατάστασης των περιθαλπομένων, δεν εξασφαλίζουν ασφαλείς συνθήκες διαβίωσης, ποιότητα παρεχόμενων υπηρεσιών και καθιστούν δυσχερή την εξατομικευμένη προσέγγιση/φροντίδα των περιθαλπομένων. Στο ήδη υπάρχον προσωπικό παρατηρήθηκε επαγγελματική εξουθένωση.
- Ενίοτε, το επικουρικό νοσηλευτικό προσωπικό/φροντίδας παρέχει τις υπηρεσίες του σε διπλοβάρδιες με συνεχόμενη εργασία 16 ωρών, κατά παράβαση της κείμενης νομοθεσίας
- Οι περιστασιακά απασχολούμενοι δεν παρέχουν τις υπηρεσίες στους περιθαλπόμενους/εργοδότες για τους οποίους προσλαμβάνονται αλλά υποκαθιστούν το προσωπικό φροντίδας.
- Η ιατρική φροντίδα παρέχεται με σύναψη συμβάσεων παροχής υπηρεσιών ορισμένου χρόνου. Σε ιδιωτικά συμφωνητικά του Φορέα με τρεις ιδιώτες ιατρούς δεν προσδιορίστηκαν οι ώρες απασχόλησής τους και δεν τηρήθηκαν οι όροι του ιδιωτικού συμφωνητικού, καθώς δύο εξ αυτών αμείφθηκαν καθ΄ υπέρβαση του καθορισθέντος ποσού. Δεν τηρείται Βιβλίο παρουσιών των ιατρών ώστε να επιβεβαιώνονται οι επισκέψεις τους στον ελεγχόμενο φορέα.
- Διαπιστώθηκε η λειτουργία «Ήσυχου Δωματίου» (χώρος μειωμένων ερεθισμάτων/ απομόνωσης), η οποία όμως δεν προβλέπεται από τις υφιστάμενες διατάξεις οργάνωσης και λειτουργίας του ελεγχόμενου φορέα.
- Η δομή δεν διαθέτει Πιστοποιητικό Πυροπροστασίας.
Η έκθεση που συνέταξε η ΕΑΔ διαβιβάστηκε, μεταξύ άλλων, στην υφυπουργό Εργασίας και Κοινωνικών Υποθέσεων Δόμνα Μιχαηλίδου, για την αναζήτηση ευθυνών του Διοικητικού Συμβουλίου του φορέα, στις εισαγγελικές αρχές για την ποινική αξιολόγηση των διαλαμβανομένων στην έκθεση ελέγχο και στην Επιθεώρηση Εργασίας για διερεύνηση τυχόν παραβάσεων της εργατικής νομοθεσίας.
Η ΕΑΔ προέβη σε προτάσεις, μεταξύ άλλων, αναφορικά με :
- Τη θεσμοθέτηση επιστημονικής εποπτείας και τον ορισμό προδιαγραφών (standards) για την περίπτωση της υποχρεωτικής πιστοποίησης όλων των φορέων παροχής υπηρεσιών παιδικής προστασίας.
- Την ενίσχυση του θεσμού της επαγγελματικής αναδοχής στις περιπτώσεις ανηλίκων και ενηλίκων ατόμων με αναπηρίες.