Στη δημοσιότητα δόθηκε το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη.
Δείτε εδώ ολόκληρο το πόρισμα στα αγγλικά
Στην σύνοψη και τα συμπεράσματα της ανάλυσης αναφέρεται ότι «το πιθανότερο σενάριο που εξετάστηκε για να εξηγήσει τη μετωπική σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 είναι η ξεχασμένη τοποθέτηση των διακοπτών 118 A/B από τον άπειρο σταθμάρχη, που εργαζόταν μόνος του σε σταθμό της Λάρισας εκείνη τη νύχτα, η οποία οδήγησε την επιβατική αμαξοστοιχία στην αντίθετη, γραμμή καθόδου. Το πιθανό φράγμα όπου οι μηχανοδηγοί των αμαξοστοιχιών αντιδρούν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των διακοπτών και της παραχωρημένης εξουσίας κίνησης, δεν έγινε αντιληπτό από τους μηχανοδηγούς».
Στην άμεση αιτία ο οργανισμός σημειώνει ότι «η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 θα μπορούσε να συμβεί επειδή και οι δύο αμαξοστοιχίες ταξίδευαν προς αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή καθόδου μεταξύ των σταθμών Λάρισα και Νέοι Πόροι».
Αιτιώδεις παράγοντες
- Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 που θα έφευγε από το σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει όλους τους διακόπτες σωστά. Αντί αυτού δίνει εντολή για τους μεμονωμένους διακόπτες χειροκίνητα και, όταν το κάνει αυτό, ξεχνά να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 A/B στη θέση «κύρια», δια του παρόντος οδηγώντας την αμαξοστοιχία IC-62 προς την γραμμή καθόδου. Αυτό το λάθος περνάει απαρατήρητο από τον προϊστάμενο του σταθμού.
- Η έρευνα αναγνώρισε έναν αριθμό παραγόντων που μπορεί να επηρέασαν τις ενέργειες του σταθμάρχη όταν καθόριζε την διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62:
Α. Οι πληροφορίες που απαιτούνται για τον έλεγχο της κυκλοφορίας των αμαξοστοιχιών που μπορούν να «διαβαστούν» από έναν πίνακα ελέγχου είναι πολύπλοκες, διάσπαρτες σε διάφορα σημεία και συμπληρώνονται από χειρόγραφες σημειώσεις σχετικά με προσωρινά σημεία ενδιαφέροντος. Όπως επιβεβαιώθηκε από αρκετές από αυτές, η αποκωδικοποίηση όλων των πληροφοριών δεν είναι προφανής για τους αρχάριους σταθμάρχες (4.2.1.2). Επειδή δεν περιλαμβάνονταν ήδη όλα τα τμήματα στον πίνακα ελέγχου και ορισμένα από αυτά ήταν προσωρινά εκτός λειτουργίας, δεν ήταν εύκολο να προσδιοριστεί η διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 μετά τους διακόπτες 118 A/B το βράδυ του δυστυχήματος (4.2.2).
Β. Με βάση τις παρεχόμενες πληροφορίες, δεν είναι σαφές εάν οι νεοπροσληφθέντες σταθμάρχες εκπαιδεύτηκαν και αξιολογήθηκαν στην πρακτική εφαρμογή των τοπικών, επιχειρησιακών οδηγιών εργασίας για τον αντίστοιχο έλεγχο σε πίνακες ελέγχου τους οποίους θα έπρεπε να χρησιμοποιούν (4.2.1.3).
Γ. Ενώ αρκετοί από τους συναδέλφους του που είχαν προσληφθεί μαζί του, αναφέρονται σε μια περίοδο ενός έως ενάμιση έτους πριν αποκτήσουν αυτοπεποίθηση στα απαιτούμενα καθήκοντα, ο σταθμάρχης που είχε υπηρεσία στο σταθμό της Λάρισας τη νύχτα του δυστυχήματος είχε εμπειρία λιγότερο από ένα μήνα (4.2.1.5).
Δ. Αν και η χειροκίνητη λειτουργία των διακοπτών θεωρήθηκε πιο πολύπλοκη και αρκετές οδηγίες εκδόθηκαν για τη συστηματική αυτόματη ρύθμιση των δρομολογίων, χρησιμοποιώντας τα κουμπιά-στόχους στον πίνακα ελέγχου, εξακολουθούσε να είναι συνήθης πρακτική μεταξύ των σταθμαρχών να χρησιμοποιούν και τις δύο μεθόδους (4.2.1.4).
Ε. Η νυχτερινή βάρδια στο σταθμό της Λάρισας έχει σχεδιαστεί για να εκτελείται από έναν μόνο σταθμάρχη. Αυτό βασίζεται σε μια σταθερή ερμηνεία των καθηκόντων και δεν λαμβάνει υπόψη τον δυναμικό χαρακτήρα των δραστηριοτήτων που πρέπει να εκτελούνται (4.2.1.6).
Ζ. Μια σειρά τεχνικών ελαττωμάτων και δυσλειτουργιών, ορισμένα ειδικά για εκείνη την ημέρα, αλλά άλλα ήδη παρόντα για αρκετές εβδομάδες και μερικές φορές ακόμη και χρόνια, δημιούργησε μια κατάσταση στην οποία οι σταθμάρχες που λειτουργούσαν στη Λάρισα ήταν υποχρεωμένοι να εκτελέσουν μια σειρά από πρόσθετες δραστηριότητες σε σχέση με την κατάσταση αναφοράς, χωρίς συμβάντα (3.8.1).
Η. Ένα σημαντικό μέρος του φόρτου εργασίας του σταθμάρχη Λάρισας κατά τη βραδινή βάρδια της 28/02/2023 αποτελούνταν από έναν εξαιρετικά μεγάλο αριθμό επικοινωνιών, με τη χρήση διαφορετικών μέσων επικοινωνίας και επικοινωνίας με πολύ διαφορετικούς συνομιλητές. Το γεγονός ότι ένα σημαντικό ποσοστό των συνομιλιών που διεξήχθησαν δεν σχετίζεται ή σχετίζεται μόνο έμμεσα με τη διαχείριση της κυκλοφορίας των τρένων, συμβάλλει επίσης σε ένα αυξημένο φόρτο εργασίας (4.2.1.8).
Θ. Ο πίνακας ελέγχου στο σταθμό της Λάρισας και ο χώρος με τις τεχνικές εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούνται για διαφορετικούς τύπους επικοινωνίας είναι οργανωμένες και τοποθετημένες με τρόπο που καθιστά αδύνατη την την ταυτόχρονη εκτέλεση και των δύο καθηκόντων (245).
Ι. Το τελευταίο μισάωρο πριν από τον καθορισμό της διαδρομής για την αμαξοστοιχία IC-62, ο σταθμάρχης της Λάρισας έκανε ένα λάθος στον καθορισμό της διαδρομής για την είσοδο της αμαξοστοιχίας 2597. Η διόρθωση αυτού του σφάλματος απαιτούσε την πλήρη προσοχή του σταθμάρχη για τουλάχιστον 6 λεπτά, γεγονός που προστέθηκε στον κανονικό φόρτο εργασίας (224).
Κ. Είναι αναμενόμενο ότι το περιστατικό αυτό (με την αμαξοστοιχία 2597) και τα επακόλουθά του δημιούργησαν ένα συναισθηματικό βάρος στον άπειρο σταθμάρχη της Λάρισας, το οποίο απασχόλησε το μυαλό του και δημιούργησε ένα πρόσθετο στοιχείο ανησυχίας (4.2.1.10).
- Η άδεια για να περάσει η αμαξοστοιχία IC-62 από το σήμα stop LAR11 δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω του ξαναδιαβάσματος από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση του σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς η άδεια, η οποία (σιωπηρά) υποδήλωνε αναχώρηση προς Λάρισα μέσω της γραμμής καθόδου, έγινε κατανοητή από τους μηχανοδηγούς (4.2.3).
- Εκτός από τους παραπάνω παράγοντες που συνέχισαν να επηρεάζουν την απόδοση του σταθμάρχη, η έρευνα αναγνώρισε ορισμένους παράγοντες που ενδέχεται να επηρέασαν αυτή την επικοινωνιακή πρακτική:
α. Ήταν καθημερινή ρουτίνα η μη χρήση γραπτής εντολής (μέσω του εντύπου “1001”) για την έγκριση της αναχώρησης των τρένων από τη Λάρισα προς τα βόρεια. Παρόλο που ο κανονισμός επιτρέπει τη διαβίβαση αυτού του μηνύματος μέσω προφορικής επικοινωνίας και ενώ και οι δύο λύσεις είναι και οι δύο έγκυρες, η μία είναι απλούστερη αλλά επιρρεπής σε σφάλματα, ενώ η άλλη είναι πιο αξιόπιστη αλλά απαιτεί μεγαλύτερη προσπάθεια (και συνεπώς αποφεύγεται) (253).
β. Η ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι γενικά χωρίς διάρθρωση, συχνά χωρίς ανάγνωση εκ νέου και/ή ανταλλαγής του αριθμού τηλεγραφήματος (261).
γ. Η τρέχουσα μεθοδολογία για τις επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια, όπως προβλέπεται από τους ελληνικούς επιχειρησιακούς κανόνες GKK, δεν ακολουθεί τους πιο πρόσφατους ευρωπαϊκούς κανονισμούς σχετικά με τη μεθοδολογία για τέτοιες επικοινωνίες (257).
δ. Το ασύρματο αναλογικό δίκτυο VHF είναι ένα ανοικτό κανάλι επικοινωνίας, που χρησιμοποιείται για όλες τις υπηρεσιακές επικοινωνίες μεταξύ του προσωπικού του τρένου και του τοπικού τεχνικού προσωπικού στους διαφορετικούς σταθμούς, δεν επιτρέπει την άμεση κατ’ ιδίαν επαφή μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών για επικοινωνίες σχετικές με την ασφάλεια (254).
ε. Δεν υπάρχει διαθέσιμο εργαλείο (π.χ. κατάλογος ελέγχου ή λεπτομερείς οδηγίες εργασίας) για τους σταθμάρχες για την υποστήριξη της δομής και της ποιότητας των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια για τους σταθμάρχες (256).
ζ. Τουλάχιστον ένας από τους μηχανοδηγούς του IC-62 συνομιλούσε με έναν συνάδελφό του που βρισκόταν στην πλατφόρμα, όταν ο σταθμάρχης έδωσε για πρώτη φορά άδεια αναχώρησης στην αμαξοστοιχία IC-62 (262).
η. Η μακροχρόνια εμπειρία και η αναφερόμενη αυτοπεποίθηση του μηχανοδηγού του IC-62 μπορεί να επηρέασε τον την προθυμία τόσο του νεότερου συναδέλφου του (265) όσο και του σταθμάρχη (270) να εκφράσουν την γνώμη τους όταν διαπίστωναν κάποιες ανωμαλίες.
- Ο συνδυασμός της αδυναμίας κατ’ ιδίαν επικοινωνίας που σχετίζεται με την ασφάλεια μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών και της απαρχαιωμένης μεθοδολογίας για αυτή την επικοινωνία που σχετίζεται με την ασφάλεια, η οποία εξακολουθούσε να εφαρμόζεται στην πράξη κατά την παρατήρηση των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια κατά τη διάρκεια της έρευνας, ώθησε τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ να εκδώσει επείγουσα σύσταση για την ασφάλεια (6.1.1) τον Ιούνιο του 2024, χωρίς να περιμένει το τέλος της έρευνας.
- Παρόλο που θα αναμενόταν να σταματήσουν μπροστά από τον διακόπτη και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να πάρουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των διακοπτών που δεν ήταν συμβατοί με την ληφθείσα άδεια (4.2.4).
- Η έρευνα εντόπισε διάφορους παράγοντες που ενδέχεται να επηρέασαν τις ενέργειες των μηχανοδηγών κατά τη διέλευση από τους διακόπτες 118:
α. Το ταξίδι στο αντίθετο ρεύμα και η λειτουργία μονής τροχιάς δεν αποτελούσε εξαίρεση και στο τμήμα μόλις πριν, από τον Παλαιοφάρσαλο προς την Λάρισα, η αμαξοστοιχία IC-62 κινούνταν στην αντίθετη γραμμή καθόδου (274).
β. Η καθυστέρηση 48 λεπτών, κατά την αναχώρηση από τον σταθμό της Λάρισας, ενδέχεται να επηρέασε την κατανόηση των μηχανοδηγών του τρένου για την θέση των άλλων τρένων (277).
γ. Παρόλο που αρκετά γεγονότα περιείχαν πληροφορίες περί του αντιθέτου, εξακολουθεί να υπάρχει μια μικρή πιθανότητα οι μηχανοδηγοί του IC-62 να υπέθεσαν ότι το τμήμα μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων εξακολουθούσε να λειτουργεί σε μονή γραμμή, μέσω της γραμμής καθόδου, όπως συνέβαινε νωρίτερα εκείνη την ημέρα (275, 276).
5.1.3. Υποκείμενοι παράγοντες
640 Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας επλήγη έντονα από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την ολοένα και μεγαλύτερη υποβάθμιση της υποδομής και τη διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού για τη συνέχιση της παροχής των συνηθισμένων υπηρεσιών. Μια κατάσταση από την οποία το σιδηροδρομικό σύστημα δεν ανέκαμψε μέχρι τις αρχές του 2023 (3.8.2).
641 Ο ΟΣΕ δεν παρέχει καμία προληπτική συντήρηση των κύριων περιουσιακών στοιχείων του για τον έλεγχο, τη διοίκηση και τη σηματοδότηση. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται μόνο όταν (κρίσιμα) περιουσιακά στοιχεία παρουσιάζουν βλάβη, ακόμη και για έργα αναβάθμισης που έχουν τεθεί εν μέρει σε λειτουργία. (4.2.11).
642 Για τους μηχανοδηγούς, οι οποίοι έρχονται αντιμέτωποι με αλλαγές λόγω συνεχιζόμενων έργων ή/και αποτυχίας των περιουσιακών στοιχείων σε καθημερινή βάση, αυτό απαιτεί συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας.
643 Ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται την ικανότητα των σταθμαρχών δεν εγγυάται ότι αυτοί είναι ικανοί στα καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια για τα οποία είναι υπεύθυνοι:
α. Η αρχική εκπαίδευση είναι θεωρητικά προσανατολισμένη (290).
β. Δεν παρέχονται στοιχεία για την ανάπτυξη των απαραίτητων μη τεχνικών δεξιοτήτων (291).
γ. Δεν υπάρχει διασφάλιση ότι η πρακτική εκπαίδευση είναι επαρκής για την απόκτηση των απαραίτητων ικανοτήτων για την εργασία με ασφάλεια υπό όλες τις συνθήκες (295).
δ. Δεν υπάρχει δομημένη πρωτοβουλία για την εξασφάλιση της συνεχούς εκπαίδευσης των σταθμαρχών, προκειμένου εκείνοι να διατηρούν ή/και να βελτιώνουν τις ικανότητές τους (4.2.6.3).
644 Δεν πραγματοποιήθηκε καμία αυστηρή παρακολούθηση των επιδόσεων οποιουδήποτε από τους σταθμάρχες στην αρχή του 2023, αφήνοντας τον ΟΣΕ να έχει άγνοια σχετικά με οποιαδήποτε επιδείνωση στην απόδοση σε καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια (4.2.7).
645 Ο ΟΣΕ δεν λαμβάνει υπόψη την ανάγκη ενσωμάτωσης των ανθρώπινων και οργανωτικών παραγόντων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, τα απαιτούμενα καθήκοντα, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι συνολικές οργανωτικές ρυθμίσεις να ξεπερνούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού τους πέραν αυτού που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο (4.2.8).
646 Η ενσωμάτωση μεγάλου αριθμού σταθμαρχών στα μέσα του 2022 δεν θεωρήθηκε ποτέ, από την οπτική της ασφάλειας, ως σημαντική αλλαγή (4.2.6.1). Μία παρόμοια ανακάλυψη έγινε και για την επανένταξη των πινάκων ελέγχου. Γενικά, η διαχείριση των κινδύνων και των αλλαγών του ΟΣΕ δεν είναι προσαρμοσμένη στις κύριες αποστολές ενός υπεύθυνου υποδομής και η σύνδεση με τις επιχειρησιακές δραστηριότητες είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένη και πτωχώς κατανοητή (4.2.12). Κυριαρχούσε μία ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι επιχειρησιακοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες, και μόνο πρόσφατα μπορεί να παρατηρηθεί μια πρώτη προσπάθεια διαχείρισης κινδύνων.
647 Η δυνατότητα του ΟΣΕ, και κατ’ επέκταση ολόκληρου του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα, να αντλήσει διδάγματα από περιστατικά και δυστυχήματα, και συνεπώς να εφαρμόσει μέτρα διαρθρωτικής βελτίωσης που μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που να υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού, είναι περιορισμένο έως ανύπαρκτο (4.2.16).
648 Η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι είχε θέσει σε εφαρμογή μια συνεχή εκπαίδευση, ιδίως για τις επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και τις σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις) (4.2.13).
649 Η Hellenic Train δεν διαθέτει καμία διαδικασία συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών της όσον αφορά την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια (4.2.14).
5.1.4. Παράγοντες που επηρεάζουν τη σοβαρότητα των συνεπειών
650 Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητα άνω των 36 χιλιομέτρων την ώρα, επομένως θα πρέπει να λαμβάνονται ενεργά μέτρα ασφαλείας για τη μείωση της σοβαρότητας των συνεπειών. Σε αντίθεση, για παράδειγμα, με την κατάσταση των στοιχείων των γραμμών, για τα οποία επιβάλλονται προσωρινοί περιορισμοί ταχύτητας, στον ΟΣΕ δεν υπάρχουν κριτήρια ούτε ρύθμιση για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας στην γραμμή με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης (438).
651 Βάσει των παρατηρήσεων που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του τροχαίου υλικού που χρησιμοποιήθηκε, προκάλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που ανέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου.
652 Μένει να αξιολογηθεί εάν καλύτερα υλικά που επιβραδύνουν την πυρκαγιά θα μπορούσαν να είχαν παίξει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης των θυμάτων που είχαν επιβιώσει από την αρχική σύγκρουση και στη συνέχεια έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.
653 Λαμβάνοντας υπόψη αφενός τα αποτελέσματα της Έρευνας Ψυχολογικών Επιπτώσεων (4.6.3.5) και αφετέρου το επίπεδο ετοιμότητας του Σχεδίου για το θέμα αυτό (575), καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι υπήρχε/υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών που σχετίζονται με την διαταραχή μετατραυματικού στρες (PTSD), ειδικά για όλους εκείνους που δεν είχαν την δυνατότητα να έχουν πρόσβαση σε αυτή την υποστήριξη εγκαίρως. Σημειώνουμε ότι εξακολουθούν να υπάρχουν 22 άτομα σε «σοβαρό» επίπεδο ή υψηλότερο (περισσότερο από το 1/4 του του δείγματος της έρευνας).
5.1.5. Παρατηρήσεις ασφαλείας
654 Αν και δεν συνδέονται με τα αίτια του δυστυχήματος ή την σοβαρότητα των συνεπειών, η έρευνα εντόπισε τα ακόλουθα, πρόσθετα στοιχεία που είναι σημαντικά για την ασφαλή διαχείριση των συμβάντων στους ελληνικούς σιδηροδρόμους.
655 Δεν υπήρξε πραγματικός επιχειρησιακός συντονισμός των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης: δεν υπήρξε συνολική δομή διοίκησης, δεν είχε οριστεί ρητά ένας Γενικός Διευθυντής Επιχειρήσεων και κάθε μία από τις διαφορετικές υπηρεσίες (Αστυνομία, Πυροσβεστική Υπηρεσία, Πολιτική Προστασία) συνέχισε να συντονίζεται από τον αντίστοιχο ανώτερο αξιωματικό της.
656 Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ιδίως το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του δυστυχήματος. Αυτό οφείλεται εν μέρει στην περιορισμένη κατανόηση του τι απαιτεί μια τέτοια χαρτογράφηση για να μπορέσουν να χρησιμοποιηθούν τα αποτελέσματά της για περαιτέρω έρευνα που μπορεί να συμβάλλει στην ασφάλεια των σιδηροδρόμων. Η σύγχυση σχετικά με το ποιος είναι τελικά υπεύθυνος για μια τέτοια χαρτογράφηση σε περίπτωση σιδηροδρομικού δυστυχήματος με διαδοχική πυρκαγιά συνέβαλε επίσης σε μια ελλιπή έρευνα.
657 Επίσης, σε στρατηγικό επίπεδο, και παρά την οργάνωση δύο συνεδριάσεων συντονισμού, φαίνεται ότι κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί με τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς καμία αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο.
658 Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» έλειπε από αρκετούς στις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν έχουν οργανωθεί ποτέ ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία για την αξιοποίηση της εμπειρίας από το δυστύχημα στα Τέμπη.
659 Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω έρευνα ασφάλειας παρουσιάζει αρκετές ατέλειες, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών εν δυνάμει ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιωδών και υποκείμενων παραγόντων του δυστυχήματος και τελικά τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος.
5.1.6. Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών
660 Στις αρχές του 2023, όπως και κατά την προηγούμενη δεκαετία, η Ελλάδα δεν είχε λειτουργική Εθνική Ερευνητική Αρχή που να θα μπορούσε να διερευνήσει ανεξάρτητα σιδηροδρομικά δυστυχήματα και συμβάντα. Κατά συνέπεια, εξαιτίας της έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, δεν αντλήθηκαν διδάγματα σε ολόκληρο τον τομέα από προηγούμενα δυστυχήματα και συμβάντα (375). Αυτό ενισχύεται από την γενικώς αποδεκτή πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος, υπό όλες τις συνθήκες, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση με τους κανόνες, χωρίς υποστηρικτικό εξοπλισμό ή συστήματα προστασίας.
661 Η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της άδειας ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν αναγνώρισε τα παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης της Ασφάλειας (4.2.19.2). Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του ΣΔΑ του ΟΣΕ αναγνωρίστηκαν αργότερα κατά τη φάση της επίβλεψης και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε αξιοσημείωτη αλλαγή.
662 Αυτό μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από τη διαπίστωση ότι η ικανότητα εποπτείας της ΡΑΣ είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένης, οδηγώντας σε μία κατάσταση κατά την οποία η ΡΑΣ δεν έχει αναπτύξει μια αρκετά πλήρη τεκμηριωμένη άποψη για το επίπεδο των επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος (4.2.19.3).
663 Κατά την έκδοση της ενιαίας πιστοποίησης ασφάλειας για την Hellenic Train, ο Οργανισμός Σιδηροδρόμων της Ευρωπαϊκής Ένωσης κοινοποίησε (non-blocking) παραμένουσες ανησυχίες που έπρεπε να επιλυθούν για τη βελτίωση της διαχείρισης της ασφάλειας συστήματος. Αυτό περιελάμβανε ένα ζήτημα που αφορούσε τη στρατηγική για την παρακολούθηση της απόδοσης. Με το ζήτημα αυτό να μην έχει ακόμη επιλυθεί, 18 μήνες μετά την πιστοποίηση, κάθε αίσθηση επείγοντος φαίνεται να έχει χαθεί από την πλευρά του φορέα εκμετάλλευσης και του πλευρά της ΡΑΣ, η οποία είναι επιφορτισμένη με την εποπτεία της εφαρμογής των διορθωτικών ενεργειών. Ένας από τους κύριους παράγοντες που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, μαζί με την κακή κατανόηση του τι απαιτείται, είναι η περίοδος ισχύος των 5 ετών κατά την έκδοση του πιστοποιητικού (4.2.20.1). Σε αυτό έρχεται να προστεθεί και η ήδη διαπιστωμένη έλλειψη επαρκούς εποπτείας από την ΡΑΣ, αφήνοντας την ως εκ τούτου να μην είναι σε θέση να εντοπίσει σημαντικές μη συμμορφώσεις οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν τις αποδόσεις ασφάλειας ή να δημιουργήσουν σοβαρούς κινδύνους (393).
664 Ζητήματα σχετικά με την ικανότητα εποπτείας της ΡΑΣ αναγνωρίστηκαν κατά τη διάρκεια διαδοχικών ελέγχων που διενήργησε ο Οργανισμός Σιδηροδρόμων της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ERA) το 2019 και το 2022. Η από κοινού παρακολούθηση των διορθωτικών ενεργειών, από τον ERA (4.2.20.2) και τον Ευρωπαϊκή Επιτροπή (4.2.21) δεν οδήγησε σε γρήγορες βελτιώσεις στις πρακτικές εποπτείας της ΡΑΣ. Επιπλέον, χρειάστηκαν σχεδόν 5 χρόνια από τον εντοπισμό μιας μη συμμόρφωσης, προτού οι προσπάθειες για να εφαρμοστούν οι σχετικές προδιαγραφές της ΕΕ οδήγησαν ουσιαστικά σε ένα επιχειρησιακό φορέα σιδηροδρομικής έρευνας (414).
665 Ενώ η παρακολούθηση από την ΡΑΣ και/ή η εκτέλεση των καθηκόντων της αρχής θα μπορούσε περιστασιακά να εντοπίσει ορισμένα από τα ζητήματα, δεν υπάρχει ενεργή παρακολούθηση σε ευρωπαϊκό επίπεδο της επαρκούς εφαρμογής των επιχειρησιακών κανόνων που καθορίζονται σε νομοθεσία της ΕΕ, και συνεπώς δεν πρέπει να αναφέρονται ως εθνικοί κανόνες.
5.2. Μέτρα που ελήφθησαν μετά το ατύχημα και σχετίζονται με τα συμπεράσματα και τις συστάσεις μας
666 Στην τελική φάση της έρευνας, ζητήθηκε από τα κύρια ενδιαφερόμενα μέρη να παράσχουν μια επισκόπηση των μέτρων που έχουν ήδη ληφθεί μετά το δυστύχημα στα Τέμπη όσον αφορά τη δική τους συμβολή στη βελτίωση του σιδηροδρομικού συστήματος σε Ελλάδα. Μας παρασχέθηκε ένας λίγο πολύ ολοκληρωμένος κατάλογος των μέτρων που ελήφθησαν, από το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών, από την ΡΑΣ, τον ΟΣΕ και την Hellenic Train. Τα σημαντικότερα στοιχεία αυτών των καταλόγων, που σχετίζονται άμεσα με τη βελτίωση της διαχείρισης των υποκείμενων παραγόντων που προσδιορίζονται στην παρούσα έκθεση, περιγράφονται παρακάτω.
667 Το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών έχει ξεκινήσει μια εκτεταμένη εκστρατεία για την αναβάθμιση, την ανανέωση και σε ορισμένα σημεία την επέκταση της υπάρχουσας σιδηροδρομικής υποδομής, η οποία περιλαμβάνει την αναβάθμιση της σηματοδότησης και της τηλεδιοίκησης και την εγκατάσταση του αυτόματου συστήματος προστασίας αμαξοστοιχιών ETCS. Παρόλο που θα χρειαστούν αρκετά χρόνια για να υλοιποιηθούν πλήρως τα εν λόγω έργα η προσπάθεια αυτή -όταν συνεχιστεί- θα συμβάλλει στην επαναφορά της ελληνικής σιδηροδρομικής υποδομής σε κατάσταση που επιτρέπει την κανονική λειτουργία.
668 Επιπροσθέτως, σε απάντηση των ευρημάτων ενός ελέγχου σχετικά με την κατάσταση της υλοποίησης και της εφαρμογής της ενωσιακής νομοθεσίας για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων στην Ελλάδα και μετά από διαβουλεύσεις και σε συμφωνία με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, ξεκίνησε ένα Σχέδιο Δράσης από το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, στην οποία η Ελλάδα υποβάλλει εκθέσεις ανά δίμηνο, αναγνωρίζει στην ανακοίνωση τύπου στις 16/12/2024, που συνοδεύει μία επιστολή επίσημης ειδοποίησης προς την Ελλάδα, ότι «υπάρχει καλή πρόοδος στην εφαρμογή του εν λόγω Σχεδίου Δράσης», ενώ «παρόλα αυτά ελλείψεις στην εφαρμογή της οδηγίας (για την ασφάλεια)εξακολουθούν να παραμένουν». Το ίδιο Σχέδιο Δράσης αντιμετωπίζει επίσης εν μέρει ορισμένους από τους υποκείμενους παράγοντες που εντοπίζονται επίσης στην παρούσα έκθεση:
α. Η δημιουργία ενός νέου, ενιαίου δημόσιου φορέα, που θα ενσωματώνει τον ΟΣΕ, την ΕΡΓΟΣΕ και εν μέρει τη ΓΑΙΑΟΣΕ, προκειμένου να αντιμετωπιστούν τα κενά ή/και οι αλληλεπικαλύψεις των αρμοδιοτήτων μεταξύ των φορέων που λειτουργούν σήμερα, καθώς και την έλλειψη άμεσου και αποτελεσματικού συντονισμού.
β. Η υπογραφή σύμβασης μεταξύ του ΟΣΕ και του Ελληνικού Δημοσίου, αυξάνοντας την ετήσια χρηματοδότηση από 45 σε 75 εκατομμύρια ευρώ και τον καθορισμό των υποχρεώσεων και των δικαιωμάτων των δύο μερών.
γ. Η ενίσχυση της στελέχωσης των αναμορφωμένων ΟΣΕ, της ΡΑΣ, του ΕΟΔΑΣΑΑΜ και του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών, όπως εγκρίθηκε με τον νόμο 5167, ο οποίος ψηφίστηκε τον Δεκέμβριο του 2024.
δ. Η εκπόνηση Στρατηγικού και Επιχειρησιακού και Επενδυτικού Σχεδίου για την ανάπτυξη των σιδηροδρομικών μεταφορών στην Ελλάδα, σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Τράπεζα Επενδύσεων (ΕΤΕπ).
ε. Η οργάνωση μιας πρωτοβουλίας διαχείρισης κινδύνων σε όλο τον τομέα, με στόχο την χαρτογράφηση των διαδικασιών ασφάλειας και την ανάδειξη των κρίσιμων προβλημάτων.
ζ. Η δημιουργία ενός εθνικού φορέα διερεύνησης (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) με επαρκείς ανθρώπινους και οικονομικούς πόρους για να διερευνήσει σοβαρά σιδηροδρομικά ατυχήματα με εντελώς ανεξάρτητο τρόπο.
η. Η αποσαφήνιση των συμπληρωματικών ρόλων και της ευθύνης για την ασφάλεια μεταξύ της ΡΑΣ και του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών.
669 Όλα τα ενδιαφερόμενα μέρη ανέφεραν ότι συμμετέχουν ενεργά στο παραπάνω σχέδιο δράσης του Υπουργείου Μεταφορών και Υποδομών. Εκτός από την επανάληψη των ανωτέρω δράσεων, αναφέρθηκαν κάποιες ξεχωριστές πρωτοβουλίες από τα ενδιαφερόμενα μέρη οι οποίες συμβάλλουν στη βελτίωση των υποκείμενων παραγόντων που εντοπίστηκαν για το δυστύχημα στα Τέμπη στην παρούσα έκθεση.
α. Ο ΟΣΕ βρίσκεται στη διαδικασία προετοιμασίας νέων διαδικασιών για την προφορική και γραπτή επικοινωνία μεταξύ των σταθμαρχών, καθώς και τις οργανωτικές και τεχνικές ρυθμίσεις για την παρακολούθηση της ορθής εφαρμογής της.
β. Επιπλέον, ο ΟΣΕ ανέφερε την εγκατάσταση 300 καμερών, για τη συνεχή παρακολούθηση των αμαξοστοιχιών, στις σήραγγες του Πλαταμώνα, των Τεμπών, της Όθρυος, του Καλλιδρόμου και των Αγίων Αναργύρων. Η καταγραφή και η παρακολούθηση πραγματοποιούνται σε πραγματικό χρόνο στα Κέντρα Ελέγχου Σηράγγων (TCCs) της Λάρισας και του ΣΚΑ.
γ. Η Hellenic Train παρείχε εξειδικευμένη ψυχολογική υποστήριξη για την επανένταξη του προσωπικού της μετά την ατύχημα και σύναψε σύμβαση με εξειδικευμένο ψυχολόγο για τη μελλοντική υποστήριξη των εργαζομένων.
δ. Επιπροσθέτως, η Hellenic Train επένδυσε στην εντατική επανεκπαίδευση των μηχανοδηγών και των υπαλλήλων, με στόχο να ενισχύσει τις δεξιότητες τους, και δημιούργησε τη θέση του Καθηγητή, διαδικασίες επιλογής μέσω συνεντεύξεων, καθοδήγησης με εγχειρίδια καθώς και συνεχής παρακολούθησης.
ε. Σε συνεργασία με το Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, η Hellenic Train σχεδίασε επίσης ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα για στελέχη σχετικά με το θέμα: «Σιδηροδρομική Ασφάλεια: Αρχές, Διαδικασίες, Συστήματα και Διερεύνηση – Διαχείριση Συμβάντων» (647).
ζ. Τέλος, η Hellenic Train αναφέρθηκε σε μια σημαντική προσπάθεια που έγινε για την μετατροπή του στόλου των σιδηροδρομικών βαγονιών στα συστήματα ETCS και GSM-R.
η. Με επιστολές τον Απρίλιο και τον Σεπτέμβριο του 2023, η ΡΑΣ έδωσε εντολή σε όλους τους σιδηροδρομικούς φορείς να αναφέρουν όλα τα περιστατικά και τα δυστυχήματα στα οποία εμπλέκονται, περιλαμβάνοντας τις ελάχιστες ειδικές πληροφορίες που πρέπει να αναφέρουν (ημερομηνία συμβάντος/δυστυχήματος, κατηγορία του συμβάντος, τοποθεσία, χιλιομετρική απόσταση, υλικές ζημιές, αριθμός νεκρών, αριθμός σοβαρά τραυματιών, αριθμός ελαφρά τραυματιών κ.λπ.), μαζί με τις σχετικές εσωτερικές εκθέσεις διερεύνησης δυστυχημάτων και συμβάντων. Όπως ανέφερε η ΡΑΣ, το αίτημα αυτό έμεινε χωρίς ουσιαστική ανταπόκριση από τον τομέα.
5.3. Πρόσθετες παρατηρήσεις
670 Ενώ οι δικαστικές έρευνες είναι προφανώς απολύτως αναγκαίες, η υπερβολική εστίασή τους σε άτομα έναντι οργανωτικών και συστημικών παραγόντων μπορεί να περιορίσει την ανοιχτή στάση που απαιτείται για τη βελτίωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων. Η ομάδα διερεύνησης επιμένει στο να ξεπεράσει το ανθρώπινο λάθος και στην υιοθέτηση μίας οργανωτικής και συστημικής εστίασης.
– Η χρήση των εκθέσεων εσωτερικής έρευνας (των εμπλεκόμενων φορέων των σιδηροδρόμων) για τη δίωξη των εργαζομένων θα περιορίσει επανειλημμένα την ανάπτυξη μιας αναγκαίας, καλά ενημερωμένης και δίκαιης κουλτούρας ασφάλειας, καθιστώντας το προσωπικό απρόθυμο να αναφέρει παρ’ ολίγον δυστυχήματα, ήσσονος σημασίας συμβάντα, λάθη ή δυσκολίες, θέματα πόρων κ.λπ. Πράγματι, ο επιβλαβής αντίκτυπος αυτού του είδους της υπερβολικής εστίασης των δικαστικών ερευνών έχει καταδειχθεί εδώ και αρκετές δεκαετίες.
– Επιπλέον, μέσω του μοναδικού πεδίου εφαρμογής τους για τη συμμόρφωση με τη νομοθεσία, οι τρέχουσες δικαστικές έρευνες μπορεί να μην εντοπίσουν τον οργανωτικό και συστημικό στόχο και δεν βοηθούν στην κατεύθυνση της ενίσχυσης του συστήματος που διασφαλίζει κατά των βιομηχανικών κινδύνων. Ωστόσο, τα εν λόγω οργανωτικά συστήματα ασφάλισης είναι τα μόνα ικανά να αναλάβουν τους σπάνιους αλλά ζημιογόνους βιομηχανικούς κινδύνους και είναι σε θέση να αποζημιώσουν τα θύματα χωρίς να περιμένουν τη μακρά έκβαση όλων των επίσης αναγκαίων δικαστικών διαδικασιών.
