Tέμπη: Tο πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το δυστύχημα – Οι παράγοντες, οι συστάσεις ασφαλείας και η πυρόσφαιρα

Ενός λεπτού σιγή τηρήθηκε εις μνήμην των 57 θυμάτων, προτού ξεκινήσει η συνέντευξη Τύπου στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, στην οποία παρουσιάζεται το τελικό πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για την σιδηροδρομική τραγωδία που σημειώθηκε στις 28 Φεβρουαρίου 2023, στα Τέμπη.

Ρεπορτάζ: Κωνσταντίνα Χαϊνά

Η έκθεση 180 σελίδων παρουσιάστηκε από τον πρόεδρο του ΕΔΟΣΑΑΜ Χρήστο Παπαδημητρίου, τον κ. Κώστα Καπετανίδη, προϊστάμενο μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ καθώς και τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης και στελέχη της ERA, Bart Accou, Fabrizio Carpinelli.

Σημειώνεται πως το πόρισμα θα μεταφραστεί τις επόμενες ημέρες στα ελληνικά, οπότε και θα αποσταλεί στον ειδικό εφέτη ανακριτή που χειρίζεται την πολύκροτη υπόθεση, Σωτήρη Μπακαϊμη, προκειμένου να συμπεριληφθεί στην δικογραφία. Παράλληλα, αναμένονται το πόρισμα του ΕΜΠ, καθώς και της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών της ΕΛ.ΑΣ., για τα τρία βίντεο της εμπορικής αμαξοστοιχίας.

Στο επίκεντρο της παρουσίασης, τέθηκαν τα αίτια που οδήγησαν στην τραγωδία και αφορούν τα ζητήματα ασφαλείας, τις ανθρώπινες ευθύνες, αλλά και τις διαχρονικές αδυναμίες του σιδηροδρόμου, λόγω των ελλείψεων σε πόρους σε ανθρώπινο δυναμικό αλλά και σε κονδύλια, ενώ βάση των παρατηρήσεων, όπως υπογραμμίστηκε, δεν υπήρξε ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε την πυρόσφαιρα, γεγονός που οδηγεί την επιτροπή σε περαιτέρω διερεύνηση σε πανεπιστήμια της Ελλάδας και του εξωτερικού, για την ύπαρξη ή μη εύφλεκτης ουσίας.

• Τι αναφέρει το πόρισμα για την πυρόσφαιρα και τα εγκαύματα θυμάτων – Δείτε εδώ
• «Πιθανή η παρουσία ενός αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου» – Δείτε εδώ
• Ολόκληρο το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για τα Τέμπη – Δείτε εδώ
• Σχετικά με το «άγνωστο καύσιμο» και αν προέρχεται από τις μηχανές του τρένου και αν αποκλείει το ενδεχόμενο παράνομου φορτίου:

«Η επιθεώρηση του τόπου ατυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε ώστε να μπορέσουμε να προσδιορίσουμε τον τύπο του καυσίμου που μεταφερόταν και προξένησε την πυρόσφαιρα. Αυτό μόνο που μπορούμε να πούμε είναι ότι αυτό που επίσημα μεταφερόταν δεν μπορούν να δικαιολογήσουν την πυρόσφαιρα».

• Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Τα παιδιά σκοτώθηκαν επειδή ο σιδηρόδρομος το 2023 δεν ήταν ασφαλής. Αυτή είναι η προσωπική μου γνώμη.
• Bart Accou από ERA: Είναι απίθανο τα έλαια σιλικόνης να είναι η αιτία για την πυρόσφαιρα και την εξέλιξή της. Δεν έχω απάντηση εάν τα τρένα είναι ασφαλή, γιατί δεν ήταν σκοπός της έρευνας
• Bart Accou από ERA: Το υπουργείο Μεταφορών δεν ενημερώθηκε για οποιοδήποτε προσχέδιο του πορίσματος
• Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Τα τρία τελευταία βίντεο τα ζήτησα από τον ειδικό εφέτη ανακριτή και αρνήθηκε να μου τα δώσει μέχρι να αυθεντικοποιηθούν. Προκαλούν και σε εμένα τις ίδιες απορίες με εσάς για το πότε ήρθαν στην δημοσιότητα.
• Bart Accou από ERA: «Οι άνθρωποι που εργάζονται στον σιδηρόδρομο είναι αφοσιωμένοι και εργάζονται για την ασφάλειά του. Για να φτάσουμε σε έναν επαρκώς ασφαλή σιδηρόδρομο θα πρέπει να εφαρμοστούν οι συστάσεις ασφαλείας που κάνουμε σήμερα».

Ολοκληρώθηκε η παρουσίαση και ακολουθούν οι ερωτήσεις.

Τα βασικά συμπεράσματα

Συστάσεις ασφαλείας ERA, EU, ΥΚΚΠΠ 

• Συνιστάται στον ΕΠΑ να λάβει μέτρα προκειμένου να επιτευχθεί ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, όσον αφορά τα Πιστοποιητικά Ασφαλείας και τις Εθνικές Αρχές Ασφάλειας.
• Συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο για να επιβάλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν τις απαιτήσεις της ΕΕ και για να παρακολουθεί το σύστημα Εθνικών Κανόνων των κρατών μελών της.
• Συνιστάται στο Ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής κρίσης και Προστασίας του Πολίτη να αναπτύξει οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων και να συμπεριλάβει τον ρόλο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα αντίστοιχα πλάνα.

Συστάσεις Ασφαλείας Hellenic Train, ΡΑΣ

• H Hellenic Train συνιστάται να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά και εκτελούν τακτικά και επαρκώς τα καθήκοντα τους. Επίσης να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών.
• Η ΡΑΣ συνιστάται να αναπτύξει ένα ενιαίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς. Επίσης να ενισχύσει την ικανότητα εποπτείας των σιδηροδρομικών φορέων.

Συστάσεις Ασφαλείας – ΟΣΕ

Ο ΟΣΕ συνιστάται:

• Να ελέγξει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με τις πραγματικές συνθήκες λειτουργίας.
• Να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας των στοιχείων υποδομής.
• Να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφάλειας.
• Να αναπτύξει ένα σύστημα για την παρακολούθηση της απόδοσης του ανωτέρω προσωπικού.
• Να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα
• Να αυξήσει τα καταγεγραμμένα δεδομένα που χρησιμεύουν στην διερεύνηση ατυχημάτων.

Συστάσεις Ασφαλείας

• Κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, εκδόθηκε μια επείγουσα σύσταση ασφάλειας, με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος της κακής μεθοδολογίας των επικοινωνιών και της χρήση ενός ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας.
• Σήμερα εκδίδονται 17 νέες συστάσεις ασφαλείας για όλο τον τομέα (υπό την εποπτεία της ΡΑΣ).
• Πολλές από αυτές υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες μεμονωμένων οργανισμών.
• Ως εκ τούτου, συνιστάται στο Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης με σκοπό την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός βιώσιμου και Παλούς σιδηροδρομικού συστήματος.

Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών

• Λόγω της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης, δεν αντλήθηκαν διδάγματα σε ολόκληρο τον σιδηροδρομικό τομέα από προηγούμενα ατυχήματα και συμβάντα.
• Πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδ/κού συστήματος, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση με τους κανόνες.
• Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ.
• Σχετικά ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον ΕRΑ αλλά η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα.

• Υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες (PTSD), ειδικά για όλους όσους δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε σχετική υποστήριξη.
• Όπως προέκυψε από έρευνα που διεξήγαγε η ομάδα διερεύνησης, υπάρχουν αρκετά άτομα (πάνω από το 25% του δείγματος) σε «σοβαρό» επίπεδο PTSD.
•  Υπάρχουν ενδείξεις ότι 5-7 θύματα κατέληξαν εξαιτίας της φωτιάς.
• Βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση.
• Προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου.

Παράγοντες που επηρεάζουν τη σοβαρότητα των συνεπειών

• Τα περισσότερα από τα θύματα αυτού του ατυχήματος οφείλονται στις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο συρμών, τα οποία δεν είναι σχεδιασμένα για τέτοια σύγκρουση.
• Φαίνεται ότι δεν υπήρχε κανένα κριτήριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας ανάλογα με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης.

Υποκείμενοι παράγοντες

•  Το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφαλείας εργάζεται πέρα από το όριο που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο.
• Επικρατεί η πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να καλυφθούν μόνο με την τήρηση των κανονισμών.
• Αντίστοιχα, η ΡΑΣ εστίαζε τις έρευνές της μόνο στις μη συμμορφώσεις και όχι στην βελτίωση.
• Δεν υπήρχε διαθέσιμη διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών και για τη συνεχή εκπαίδευση τους στις επικοινωνίες.
• Έλλειψη Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης ώστε να διεξάγει ανεξάρτητες διερευνήσεις και να εξάγονται διδάγματα για το μέλλον.

Υποκείμενοι παράγοντες

• Διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010.
• Κακώς συντηρημένες και υποβαθμισμένες υποδομές λόγω έλλειψης επαρκούς χρηματοδότησης. Έλλειψη προληπτικής συντήρησης υποδομών σηματοδότησης.
• Η διαχείριση ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια
• Δεν υφίσταται μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών.

Αιτιώδεις παράγοντες

• Η σύγκρουση συνέβη επειδή οι δύο συρμοί ταξίδευαν στην ίδια γραμμή με αντίθετη κατεύθυνσή.
• Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορείας, και πιθανότατα κατά λάθος άφησε την αλλαγή 118 σε λάθος θέση.
• Ο καθημερινός όγκος δουλειάς του είχε επιβαρυνθεί σημαντικά από μια σειρά παραγόντων: Μεγάλος όγκος επικοινωνιών / Βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων / Θέση εργασίας / Συναισθηματική κατάσταση από προηγούμενο λάθος.
•  Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε από τον μηχανοδηγό μέσω επανάληψης.
• Ο μηχανοδηγός του IC-62 δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή.

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: «Η μη ιεροποίηση του χώρου του δυστυχήματος δημιούργησε απώλεια σοβαρών στοιχείων»

Ενός λεπτού σιγή τηρήθηκε εις μνήμην των 57 θυμάτων, προτού ξεκινήσει η συνέντευξη Τύπου στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, στην οποία παρουσιάζεται το τελικό πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για την σιδηροδρομική τραγωδία που σημειώθηκε στις 28 Φεβρουαρίου 2023, στα Τέμπη.

Ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου στην εισαγωγική τοποθέτησή του, επεσήμανε πως δημιουργήθηκαν σοβαρά προβλήματα κατά την διερεύνηση του δυστυχήματος, διότι η έλλειψη του οργανισμού, αλλά και η μη ιεροποίηση του χώρου της τραγωδίας, «δημιούργησε απώλεια σοβαρών στοιχείων. Θα έλεγα λοιπόν ότι θα πρέπει να ζητηθεί από όλους μας, ακόμη και σε αυτούς που δεν ήταν εκεί, μία μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων, οι οποίοι πέρα από τον πόνο τους, είχαν να αντιμετωπίσουν και έναν τιτάνιο αγώνα, για να υποκαταστήσουν τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ που δεν υπήρχε, στην συλλογή στοιχείων. Το έργο τους ήταν πολύτιμο για εμάς, και από την πρώτη στιγμή, δηλώσαμε ανοιχτοί να συνεργαστούμε με οποιονδήποτε έχει να συνεισφέρει οτιδήποτε στην αναζήτηση της αλήθειας».

Παράλληλα, ο κ. Παπαδημητρίου, επεσήμανε πως τα Τέμπη, τα οποία αποτελούν μία εθνική τραγωδία, «και φυσικά όπως κάθε τραγωδία έχει μία κάθαρση, και είναι η τιμωρία των ενόχων, δεν αποτελεί αντικείμενο της έρευνάς μας. Εμείς, έχουμε σκοπό να αναδείξουμε τις αστοχίες και τα εγκληματικά λάθη που οδήγησαν στο να μπουν δύο τρένα στην ίδια γραμμή, και να συμβεί αυτό το φρικτό δυστύχημα. Το έργο της τιμωρίας των ενόχων, ανήκει στην Δικαιοσύνη».

Ο ΕΟΔΟΣΑΑΜ, όπως είπε ο κ. Παπαδημητρίου, απασχολήθηκε και με την σύμβαση 717, που θα έπρεπε να είχε ολοκληρωθεί το 2016, «και θα είχαν μπει τα συστήματα ασφαλείας που πιθανότατα θα επέτρεπαν να έχει συμβεί το δυστύχημα, αλλά δεν αποτέλεσαν το κύριο αντικείμενο της διερεύνησης. Η καθυστέρηση στην ολοκλήρωσή της, συνεισέφερε αποφασιστικά στο δυστύχημα, και αυτό είναι δεδομένο. Ωστόσο, υπήρξαν ακόμη 2 παράγοντες: Η διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο, μη επενδύοντας χρήματα που έπρεπε, και δεύτερον, τα μνημόνια που είχαν ως αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό που ήταν κρίσιμο για την ασφάλεια».

Σκοπός της διερεύνησης του δυστυχήματος, όπως ανέφερε ο κ. Παπαδημητρίου, είναι να γίνουν «συστάσεις ασφαλείας που πρέπει, ώστε τα βήματα που ξεκίνησαν, δυστυχώς κατόπιν της τραγωδίας, και ο εκσυγχρονισμός που άρχισε με τραγική καθυστέρηση, να γίνει ακόμη πιο γρήγορα, να διορθωθούν τα πράγματα που ακόμα λειτουργούν εσφαλμένα, και δεν έχουν φτάσει στο επιθυμητό επίπεδο, ώστε να μην υπάρχει κανένας νεκρός στον ελληνικό σιδηρόδρομο».

Δείτε ΑΠΕΥΘΕΙΑΣ